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新冠肺炎患者因何而死？死亡特征是什么？

2 月 26 日，預(yù)印本期刊 MedRxiv 發(fā)表了來自武漢大學(xué)人民醫(yī)院的論文《25 例新冠病毒肺炎死亡患者的臨床分析：中國武漢單中心的回顧性研究》試圖回答此問題，論文通訊作者系武漢大學(xué)人民醫(yī)院感染科主任龔作炯。這項研究旨在總結(jié)新冠肺炎患者中死亡病例的臨床特征，希望及早發(fā)現(xiàn)重癥患者并降低其死亡率。

在 25 個死亡病例中，所有患者均死于呼吸衰竭。龔作炯告訴 DeepTech，“他們是窒息而死，因為肺里有大量的黏液，氧氣無法進入肺泡進行氣體交換，輸氧也無法吸收，最后就窒息?！?/p>

這些死亡患者的病程發(fā)展跟很多因素有關(guān)，包括呼吸支持方式和時機，也與早期預(yù)警有關(guān)，當然跟基礎(chǔ)疾病的輕重更相關(guān)。龔作炯建議，現(xiàn)在要建立一個預(yù)警的評價體系，以便能更早、更主動地干預(yù)，才能降低病死率。

所有患者均死于呼吸衰竭

研究人員梳理出武漢大學(xué)人民醫(yī)院 2020 年 1 月 14 日到 2 月 13 日期間 25 例死亡病例，分析了其臨床記錄、實驗室檢查結(jié)果和肺部 CT 結(jié)果。

圖 | 25 個死亡病患的一般臨床特征。（來源：MedRxiv）

25 個死亡病例中，男性 10 人，女性 15 人，患者平均年齡為 71.48±12.42，病程在 6 天到 15 天之間，所有患者均死于呼吸衰竭。這表明肺部是新冠病毒的最主要靶器官。

所有患者都有基礎(chǔ)病，其中 16 例有高血壓，10 例有糖尿病，8 例有心臟病，5 例有腎臟疾病，4 例有腦梗塞，2 例有慢性阻塞性肺疾病，2 例有惡性腫瘤，1 例有急性胰腺炎。

除了肺部，死者的器官損害有心臟、腎臟和肝臟。在死者最后一次檢查中，有 17 例白細胞總數(shù)升高，18 例中性粒細胞計數(shù)升高，22 例淋巴細胞計數(shù)減少。

90.5% 的死者發(fā)生了 PCT（降鈣素原）水平升高。PCT 是細菌感染的診斷標志物。死亡前 CRP 和 SAA 升高的比例分別為 85％和 100％，這表明死亡患者存在嚴重的炎癥級聯(lián)反應(yīng)。CRP 是炎癥指標，它在宿主防御入侵病原體以及炎癥中起著重要作用，而 SAA 是一種血漿蛋白，可在炎癥過程中轉(zhuǎn)運脂質(zhì)。

研究人員總結(jié)稱，年齡和基礎(chǔ)疾病是新冠肺炎患者死亡的最危險因素。細菌感染可能也是加快死亡的重要因素，營養(yǎng)不良在危重癥患者中常見。

此前一項 4021 例確診病例的研究顯示，近半數(shù)患者年齡在 50 歲以上，占比 47.7%，其中 60 歲及以上人群占 26.2%。從病死率來看，60 歲及以上患者病死率為 5.3%，明顯高于 60 歲以下患者的 1.4%，且多有合并癥。

新型冠狀病毒肺炎嚴重者快速進展為急性呼吸窘迫綜合征 (ARDS)、膿毒癥休克、難以糾正的代謝性酸中毒和出凝血功能障礙。

此研究也印證了老年人新冠肺炎患者病死率更高的結(jié)論。

為何老年人癥狀更重呢？據(jù)《中華老年醫(yī)學(xué)》雜志發(fā)表的《老年人新型冠狀病毒肺炎防治要點 (試行)》稱，呼吸和免疫系統(tǒng)有許多與年齡相關(guān)的變化。老年人肺部解剖結(jié)構(gòu)改變和肌肉萎縮導(dǎo)致呼吸系統(tǒng)的生理功能變化，氣道清除能力降低、肺儲備量減少、防御屏障功能降低以及免疫反應(yīng)減退。感染新型冠狀病毒后，老年人群更容易出現(xiàn)炎癥因子風(fēng)暴而進展為急性呼吸衰竭。

專訪龔作炯

DeepTech： 2 月 12 日預(yù)印本網(wǎng)站 Medrxiv 上發(fā)表一項研究稱，男性新冠患者的病死率是女性患者的 3 倍，跟你們這個結(jié)果（男女比例為 10：15）差異比較大？

龔作炯：我們這個研究是想搞清楚病患的死亡到底是什么造成的，死亡特征到底是什么。目前該研究僅是一個特定時間段的小樣本回顧性研究，不能代表大樣本的概率。

我們主要強調(diào)的結(jié)論，25 例死亡患者除了高齡，就是基礎(chǔ)疾病，其中最關(guān)鍵的基礎(chǔ)疾病是高血壓，然后糖尿病、心臟病。不過沒有做吸煙史等生活習(xí)慣的調(diào)查。

DeepTech：這些死亡患者的情況和其他重癥患者有什么不同？

龔作炯：這跟很多因素有關(guān)，包括呼吸支持方式和時機（呼吸支持方式指的是有創(chuàng)還是無創(chuàng)，時機則是應(yīng)用呼吸機支持的時間），也與早期預(yù)警有關(guān)。當然跟基礎(chǔ)疾病的輕重更有關(guān)。

我們的研究顯示，這些基礎(chǔ)疾病的指標，包括心臟指標和凝血功能指標，以及 CRP 和 SAA 指標在某種程度上都可以作為疾病進程以及死亡進展的預(yù)測指標。如果一些病人是在早期被拖成危重癥，病程時間太長，造成了不可逆的傷害，那么呼吸支持的效果會受到影響。

DeepTech：為什么有的年輕感染者也會死亡呢？

龔作炯：這和疾病預(yù)警的時機和治療的時機有關(guān)。所以說現(xiàn)在要建立一個預(yù)警的評價體系，怎么樣能更早、更主動地干預(yù)，才能降低病死率。

DeepTech：我看到有說法是，呼吸支持治療分為四個步驟：首先高流氧治療，不行的話就上無創(chuàng)呼吸機，再無效，就要氣管插管。最后的選項是人工肺（ECMO）。是這樣嗎？

龔作炯：這是呼吸支持的一個分級，是循序漸進的一個過程。早期的氧療肯定是有好處的，但最近尚未發(fā)表的尸檢表明，晚期患者在下呼吸道有很多分泌物，不適當?shù)恼龎狠斞蹩赡軙⒄吵淼姆置谖飰旱椒闻荩斐煞闻莸耐夤δ苷系K。這是一種推測，所以這些治療機制需要病理的結(jié)果來進一步證實，死亡的發(fā)病機制或者最后造成死亡的關(guān)鍵原因都需要尸檢的結(jié)果來揭示。

此前 2 月 17 日《柳葉刀 · 呼吸醫(yī)學(xué)》上王福生院士的研究只是在患者死后穿刺獲取組織樣本的結(jié)果，它不能代表尸檢結(jié)果。我們需要尸體解剖的病理分析結(jié)果。

（DeepTech 注：據(jù)媒體報道，自 2 月 16 日凌晨完成第一例新冠肺炎逝者遺體解剖之后，同濟醫(yī)學(xué)院法醫(yī)系教授、湖北省司法鑒定協(xié)會會長劉良與其團隊至今已經(jīng)獲得了 9 例逝者的病理樣本。劉良認為，新冠肺炎逝者的肺部切片上有很多黏液狀的分泌物，只要患者氣道黏液沒溶解，給氧會起反作用。）

DeepTech：使用 ECMO 是不是最終選項？

龔作炯：實際上現(xiàn)在看來，上 ECMO 的效果不一定就絕對能挽救病人的生命。其實不管是有創(chuàng)插管還是 ECMO，只要不能脫機，就避免不了病情的惡化。所以最后還是要看病人在呼吸支持的情況下，生命體征、呼吸功能及生化指標能否改善，這是能夠反映病情嚴重程度和預(yù)后的。

DeepTech：有人描述新冠肺炎患者死亡的場景是這樣的：一直呼吸困難，直到最后幾分鐘，病人全程清醒。病人會呼救，會哭著喊著說“醫(yī)生你救救我…… ”伴隨著劇烈地掙扎，直到呼出最后一口氣。

龔作炯：這是有可能的。病人上有創(chuàng)呼吸機包括氣管插管，他不能夠表達，但有時疾病并沒有造成神志障礙或者意識的喪失，最后表現(xiàn)的是呼吸衰竭，所以說這個過程是很痛苦的。

其實他們是窒息而死，因為肺里有大量的黏液，氧氣無法進入肺泡進行氣體交換，輸氧也無法吸收，最后就窒息。這時候輸氧不管用了。這與 SARS 患者最終結(jié)局類似，肺部形成透明膜，氣體無法交換。

DeepTech：這些黏液從何而來？

龔作炯：主要是肺部炎癥的炎癥分泌物，并可能包含一些壞死脫落的上皮細胞。

DeepTech：你們論文有個結(jié)論說，死亡患者跟營養(yǎng)支持也有關(guān)系。為什么？

龔作炯：死亡的病人都存在不同程度的營養(yǎng)不良，他們存在多器官的功能不全，也包括低蛋白血癥、貧血。如果能夠積極的進食，就能夠維持正常的免疫功能，那么病人的康復(fù)幾率就要高一些。

所以癥狀再輕的病人也要注意，我們鼓勵他們多進食，能夠維持正常的營養(yǎng)，能夠使其免疫功能保持正常狀態(tài)。那些老年患者就可能要依賴腸外營養(yǎng)的支持。

DeepTech：細菌感染是怎么發(fā)生的？

龔作炯：患者死亡前中性粒細胞總數(shù)是升高的，PCT（降鈣素原）也是反映細菌感染的一個指標，那么也就提示在病人最終死的時候，還是多數(shù)會伴有細菌感染。這是免疫功能低下繼發(fā)的細菌感染。